Гиперактивный мочевой пузырь. Как лечить гиперактивный мочевой пузырь женщинам Гиперактивный мочевой пузырь у женщин лечение народными

Для цитирования: Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря // РМЖ. 2004. №8. С. 522

Термины и распространенность Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием неврологических заболеваний. Идиопатическая детрузорная гиперактивность обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин ГМП без детрузорной гиперактивности . Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. является следствием неврологических заболеваний. обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин . Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания

Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме ГМП, чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП . Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России .

Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По нашим данным, наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению . Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП - весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных.

Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже нейрогенная и еще реже ГМП без детрузорной гиперактивности (по нашим данным, у 64%, 23,5% и 12,5% соответственно). Если идиопатическая детрузорная гиперактивность наблюдается в 2 раза чаще, а ГМП без детрузорной гиперактивности в 6 раз чаще у женщин, то нейрогенная детрузорная гиперактивность имеет место практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин .

Этиология и патогенез

Достоверно установлено, что ГМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений. Первые - это нарушения на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, вторые - следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря.

Известны некоторые морфологические изменения детрузора при его гиперактивности . Так, у большинства больных ГМП выявляют снижение плотности холинергических нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения определяют, как «постсинаптическая холинергическая денервация детрузора» . Кроме того, с помощью электронной микроскопии удалось установить нарушения нормальных межклеточных соединений в детрузоре ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой соседний миоцит с сближением межклеточных границ - «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» . На основании этих, как считают, характерных для ГМП морфологических изменений Brading и Turner в 1994 предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации .

Полагают, что причиной денервации, помимо нервных нарушений, может являться гипоксия детрузора по причине возрастных ишемических изменений или вследствие инфравезикальной обструкции. В последнем случае это подтверждается наличием ГМП у 40-60% мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты . Таким образом, патогенез детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериолосклероза или в результате ИВО, приводящей к гипертрофии и инфильтрации соединительной ткани детрузора, приводят к денервации детрузора (выявляют в биоптатах детрузора при всех видах детрузорной гиперактивности), вследствие чего в миоцитах происходят структурные изменения (тесным контактом между миоцитами c повышенной нервной возбудимостью и проводимостью), как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенки мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Предложенная теория развития детрузорной гиперактивности при ГМП является в настоящее время ведущей.

Клиническое течение и тактика обследования

Учащенное дневное и ночное мочеиспускание, как преобладающие симптомы ГМП, мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое, несомненно, наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3-х лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое нередко достигает такого числа, что делает больных абсолютно нетрудоспособными и толкает их на необдуманные решения.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72 ч дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение: оценив их, можно во многом предположить ГМП и на основании этого быстро решить вопрос о начале лечения и его методах. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток . Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеют отношения к ГМП.

При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путем купирования учащенного и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного для уточнения формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности) проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.

Лечение

Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Антихолинергические средства (М-холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения . Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (табл. 2). Ниже мы сообщим, какие антихолинергические препараты целесообразно применять в современном лечении симптомов ГМП. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М 2 , М 3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два - М 2 и М 3 . Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М 2 - сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М 3 - гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М 2 - отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М 3 - сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М 2 рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М 2 холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М 3 в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М 2 холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. М-рецепторы - основная мишень медикаментозного лечения ГМП . Препаратами выбора остаются М 3 антихолинергические медикаменты, среди которых особую роль играют высокоселективные. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считают, что четвертичные амины по сравнению с вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов).

Применение антихолинергических препаратов было ограничено из-за выраженности системных побочных эффектов, прежде всего сухости во рту, которая развивалась при блокаде М-рецепторов слюнных желез, часто заставляя больных отказываться от лечения. При использовании немедленно освобождающейся формы оксибутинина (применяется с 1960 г. и остается стандартом для сравнения с другими антихолинергическими препаратами) из-за побочных эффектов только 18% больных продолжают лечение в течение первых 6 месяцев . Среди побочных эффектов имеет место не только сухость во рту, но и нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы (для оксибутинина - от 2,5 до 5 мг 3 раза в день).

Значительным шагом вперед является синтез нового антихолинергического препарата - толтеродина , предложенного специально для лечения ГМП. Толтеродин - смешанный антагонист М 2 и М 3 холинорецепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. В отличие от оксибутинина, который имеет выраженную селективность по отношению к М 1 и М 3 рецепторам, толтеродин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам М-рецепторов. Наш опыт применения немедленно освобождающейся формы толтеродина в дозе 2 мг 2 раза в день у 43 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью свидетельствует о его высокой эффективности. Через 12 недель применения число мочеиспусканий в сутки в среднем снизилось с 13,5±2,2 (9-24) до 7,9±1,6 (6-17), а эпизодов ургентного недержания мочи с 3,6±1,7 (1-6) до 2,0±1,8 (0-3). Немедленно освобождающаяся форма толтеродина относительно хорошо переносится, о чем говорят данные клинических испытаний, в рамках которых 6- и 12-месячные курсы лечения закончили 82% и 70% больных соответственно, что свидетельствует о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Частота побочных эффектов при применении немедленно освобождающейся формы толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо . Наши данные также свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости немедленно освобождающейся формы толтеродина (4 мг) на протяжении 6 мес. лечения у 16 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Отмечено снижение среднего числа суточных мочеиспусканий на 5,7/сут эпизодов ургентного недержания мочи на 2,7/сут и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря на 104,5.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1-2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5-8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Применение антихолинергических препаратов, в частности, толтеродина требует тщательного наблюдения и осторожности, особенно у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных может возникнуть нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. Мы рекомендуем в первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов определять количество остаточной мочи не реже чем 1 раз в две недели, а в последующем с периодичностью 1 раз в месяц. Больные должны быть предупреждены о возможности такого осложнения и немедленно сообщить врачу в случае ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Известно, что наряду с препаратами за развитие побочных эффектов отвечают их метаболиты, концентрация которых в крови и их сродство к М - холинорецепторам превышает нередко таковые исходных препаратов. Например, метаболизм оксибутинина приводит к формированию N-дезитил оксибутинина, а толтеродина - к активному метаболиту - 5-гидроксиметильное производное. Эти данные явились основанием для использования других, отличных от пероральных форм, антихолинергических препаратов. В частности, используют внутрипузырное введение оксибутинина или ректальные свечи. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. стали применять медленноосвобождающуюся форму оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает пролонгированное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина имеет эффективность в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания, сравнимую с немедленно освобождающейся формой с меньшим числом побочных эффектов (25% по сравнению с 46%). Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг в сутки .

В настоящее время проводят изучение эффективности и переносимости S-формы оксибутинина, а также исследуются трансдермальная (OXYtrol patch ) и внутрипузырная (UROS ) формы применения оксибутинина.

Медленно освобождающаяся форма толтеродина представляет собой множество маленьких бусинок, состоящих из полистерина. Активное вещество находится на поверхности бусинок и покрыто специальной капсулой. Освобождение препарата происходит при разрушении капсулы кислым содержимым желудка. Такая система доставки обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении 24 ч. Медленно освобождающаяся форма толтеродина отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с немедленно освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающийся толтеродин, имели на 23% меньше случаев сухости во рту .

Учитывая незначительное количество побочных эффектов при использовании медленно освобождающихся форм антихолинергических препаратов, в последнее время в литературе обсуждается вопрос увеличения их дозы при лечении больных ГМП. Это связано с тем обстоятельством, что большинство больных имеют положительный эффект при использовании стандартной дозы антихолинергических препаратов и только некоторые из них избавляются полностью от симптомов ГМП. В то же время, несмотря на хорошую переносимость, обычно врачи не увеличивают дозу препаратов для полного исчезновения симптомов ГМП. Клинические исследования и практика показывают, что значительное число пациентов с успешными результатами терапии антихолинергическими препаратами в дальнейшем могут иметь клинические улучшения симптомов при увеличении дозы этих препаратов .

Отдельно стоит вопрос о возможности применения антихолинергических препаратов у больных с ГМП и инфравезикальной обструкцией . Несмотря на то, что антихолинергические средства уменьшают учащенное и ургентное мочеиспускание, врачи опасаются использовать их у больных с сопутствующей инфравезикальной обструкцией из-за риска развития острой задержки мочи. Этот вопрос изучался только в двух рандомизированных контролируемых исследованиях. Эти исследования показали, что немедленно освобождающаяся форма толтеродина в качестве монотерапии или в комбинации с тамсулозином (a 1 -адреноблокатор) безопасна в отношении возможного развития острой задержки мочи и обеспечивает улучшение качества жизни у больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с легкой и среднетяжелой степенью инфравезикальной обструкции и умеренным количеством остаточной мочи .

Мы использовали немедленно освобождающуюся форму толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) у 12 больных ГМП в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты . У 2 больных в первые 3 недели лечения отмечено появление остаточной мочи в объеме до 100 мл, что явилось показанием к прекращению лечения. У 10 больных через 12 недель лечения средний балл I-PSS снизился с 17,2 до 11,7 за счет ирритативных симптомов, средний балл качества жизни снизился с 5,2 до 3,1. Число мочеиспусканий по данным дневника мочеиспусканий снизилось с 14,6 до 9,2. Максимальная скорость потока мочи не только не уменьшилась, но даже незначительно увеличилась с 12,3 до 13,4, что, вероятно, связано с увеличением накопительной способности мочевого пузыря. Не вызывает сомнения тот факт, что для уточнения возможности применения антихолинергических препаратов у больных ГМП и инфравезикальной обструкцией необходимы дальнейшие исследования.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных ГМП. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a 1 -адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении ГМП в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных ГМП капсаицина и ресиниферотоксина . Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Мы апробировали новый метод медикаментозного лечения ГМП, который во всем мире считается весьма перспективным. Метод заключается в последовательном введении в различные отделы детрузора суммарно 200-300 единиц ботулинического токсина типа А . Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе, что приводит к снижению сократительной активности детрузора. В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3-6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более. Наши результаты применения ботулинического токсина типа А у 3 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, что клинически проявляется снижением числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи. Однако пока нет достаточных данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Таким образом, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных. Совершенствование способов и форм введения антихолинергических препаратов при сохранении терапевтической эффективности позволяет снизить количество побочных эффектов. Можно надеяться, что по мере расширения знаний в отношении патофизиологических процессов, лежащих в основе развития детрузорной гиперактивности, появятся принципиально новые мишени фармакологического лечения.

Литература:

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию .

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500-2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400-600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7-8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5-3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна .

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1-2 с, 5 с, 10-15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы .

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% . Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15-20 получасовых сеансов.

После проведения ТМТД в режиме БОС нами отмечено: уменьшение количества микций с 14 до 8 раз в сутки, эпизодов НМ — с 4 до 1 раза в сутки; показатель порога абдоминального давления увеличился с 38 до 59 см; H2О, средний объем потери мочи уменьшился с 52 до 8 мл. При анализе данных миографии получены следующие результаты: процент правильной работы мышцами тазового дна при первом сеансе составил 60,1% + 10,2%, при 8-м сеансе — 73% + 8,7%, а к 15-му занятию этот показатель равнялся 82,8% + 7,3% (р < 0,05). При анализе полученных клинических данных стало очевидным влияние терапии БОС как на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, так и на состояние тазового дна.

Перспективность терапии БОС заключается не только в ее высокой эффективности и отсутствии побочных эффектов, но и в возможности проведения терапии в домашних условиях с использованием индивидуальных портативных приборов. БОС остается методом выбора для пациенток с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, когда другие виды лечения, в том числе медикаментозный, не могут быть применены .

Электрическая стимуляция (ЭС) также является эффективным методом лечения ГМП. Она применяется с целью снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличения его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током . Электрод вводят либо во влагалище, либо в прямую кишку, возможно использование наружных накладных электродов. Электрические импульсы подаются непрерывно или периодически. Точками приложения являются: уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга. В последнее время популярным методом является тибиальная ЭС. Стимуляция афферентных волокон соматической периферической нервной системы, входящих в состав нервных стволов, вызывает торможение парасимпатической активности тазового нерва и увеличение симпатической активности надчревного нерва, в результате чего снижается сократительная активность детрузора.

При выраженной нейрогенной гиперактивности детрузора ЭС производится путем хирургической имплантации системы для ЭС переднего сакрального корешка S3. Побочными действиями могут быть неприятные ощущения во время процедуры, болевые реакции и ощущение неудобства .

Медикаментозная терапия, как и поведенческая, является одним из самых распространенных методов лечения ГМП. Такая терапия направлена на устранение беспокоящих симптомов и улучшение уродинамических показателей, т. е. снижение активности детрузора, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Центральными мишенями терапии являются зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а периферическими — мочевой пузырь, уретра, периферические нервы и ганглии. На данные «мишени» могут воздействовать следующие препараты:

лекарственные средства, воздействующие на ионные каналы клеточных мембран;
антимускариновые/антихолинергические препараты, в том числе двойного миотропного спазмолитического действия;
антиадренергические;
трициклические антидепрессанты;
ингибиторы синтеза простагландинов;
аналоги вазопрессина;
афферентные ингибиторы.

Одна из современных классификаций лекарственных средств, снижающих симптомы ГМП, предлагает разделение таких препаратов на четыре типа :

1-й тип — препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (М-холинолитики, a1-адреноблокаторы);

2-й тип — препараты, повышающие ингибирующий контроль, полисинаптические ингибиторы (антидепрессанты);

3-й тип — препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (токсины);

4-й тип — препараты, снижающие мочеобразование (например, аналоги вазопрессина).

М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, троспиум) признаны одними из наиболее эффективных средств, использующихся для лечения ГМП. Накоплен большой опыт их применения, а безопасность и эффективность оценена в ходе множества сравнительных, плацебо-контролируемых мультицентровых исследований. Используются селективные М-холиноблокаторы. Препарат атропин, не являющийся селективным, в настоящее время применяется редко из-за выраженного системного действия (только введение путем электрофореза).

Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по ГМП и императивному недержанию мочи предлагают М-холиноблокаторы в качестве первой линии терапии, а по оценке с точки зрения доказательности препараты этой группы относят к категории «А» (высокая степень доказательности). В России лекарственными средствами группы М-холиноблокаторов, разрешенными к применению и широко назначаемыми, являются оксибутинин, толтеродин, троспиум (неретардированные формы). Изучены аспекты безопасности и эффективности данных лекарственных средств в различных группах больных.

Основной тенденцией, характеризующей современный подход к применению оксибутинина (дриптан, оксибутин), является изменение дозировки и режима дозирования с целью снижения количества побочных эффектов. Препарат с успехом применяется в дозе 3 мг/сут, предлагается схема приема оксибутинина в дозе 5 мг/сут, в случае хорошей переносимости с последующим увеличением на 2,5 мг каждые 2 нед до достижения клинического эффекта. С целью достижения максимальной эффективности и улучшения переносимости рекомендуется внутрипузырное или трансдермальное применение оксибутинина. Проводятся клинические исследования эффективности и безопасности оксибутинина замедленного высвобождения, который при равной эффективности демонстрирует более благоприятный профиль безопасности.

Последние клинические исследования, посвященные препарату толтеродину (детрузитол), подтвердили его высокую клиническую эффективность при симптомах ГМП. Препарат применяется в стандартной дозировке 2 мг 2 раза в день. Многообещающей можно признать и практику применения толтеродина замедленного высвобождения, который также имеет более высокую эффективность в отношении учащения мочеиспускания и императивного недержания мочи по сравнению со стандартными неретардированными формами препарата.

Особого внимания заслуживает также троспиум (спазмекс), который, являясь четвертичным аммониевым соединением, при хорошей клинической эффективности не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Так, в ходе исследования на добровольцах, отличные от группы плацебо побочные эффекты проявлялись лишь при дозировках, превышающих 180 мг, что как минимум в 4 раза превосходит стандартное дозирование (H. P. Breuel, S. Bondy). Проведенное нами сравнительное исследование двух дозировок троспиума хлорида (спазмекс, PRO. MED. CS, Praha) — 15 мг/сут и 45 мг/сут показало, что на фоне преобладающей эффективности дозы 45 мг/сут, частота побочных эффектов была сравнимой, а побочные эффекты со стороны ЦНС отсутствовали.

Помимо известных М-холинолитиков, на европейском рынке появляются современные селективные препараты, не так давно прошедшие крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования. В их числе — солифенацин, который эффективно снижает количество эпизодов ургентного недержания мочи и частоту мочеиспусканий. Доказана высокая эффективность и безопасность препарата (дозировка: 5, 10, 20 мг 1 раз в день). Отмечен минимальный процент выбывания из исследования по причине побочных эффектов. Исследования также показали хорошие фармакокинетические и фармакодинамические параметры этого средства на фоне высокого профиля безопасности при применении 1 раз в день. Фармакокинетика солифенацина при приеме пищи не изменяется.

При ГМП с успехом также могут использоваться препараты, воздействующие на симпатические рецепторы. Известно, что α1-адреноблокаторы: тамсулозин (омник), теразозин (корнам, сетегис, хайтрин), доксазозин (зоксон, камирен, кардура), альфузозин (дальфаз) — снижают симптоматику при расстройствах мочеиспускания, связанных с наличием гиперплазии предстательной железы у мужчин, оказывают влияние на гиперактивность детрузора, возникающую на фоне инфравезикальной обструкции. В ходе открытого проспективного исследования (S. Serels,1998) был проведен сравнительный анализ эффективности α1-блокатора и холинолитика у женщин. Была показана высокая эффективность применения α1-адреноблокатора при симптомах «императивности». Препараты данной группы могут применяться для лечения симптомов ГМП как у мужчин, так и у женщин, особенно в случаях возникновения симптомов ГМП на фоне уродинамически подтвержденной функциональной инфравезикальной обструкции (ИВО). Полученные данные (А. В. Сивков, 2001; Д. Ю. Пушкарь, 2002) говорят о достоверной эффективности α1-адреноблокаторов при симптомах ГМП у женщин на фоне функциональной ИВО. Так, в группе наблюдения частота мочеиспусканий в сутки снизилась на 25-30%, а ночная поллакиурия — на 50%. Назначение α1-блокаторов проводится с учетом вазоактивности. У пациенток молодого возраста препаратом выбора является тамсулозин (0,4 мг/сут). При назначении вазоактивных α1-блокаторов необходимо титрование дозы.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) обладают центральным и периферическим антихолинергическим и α-адренергическим действием, а также тормозящим влиянием на ЦНС. Они эффективны при пероральном применении (150 мг/сут) у пациенток пожилого возраста с симптомами ГМП. К группе антидепрессантов относится и дулоксетин — комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он воздействует на центры контроля мочеиспускания в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (ядра Онуфа). В этих ядрах осуществляется интеграция активности сфинктера и мочевого пузыря. При ингибировании норадреналина повышается тонус сфинктера, а при блокаде серотонина снижается активность мочевого пузыря. В настоящее время рассматривается возможность применения препарата при стрессовых недержаниях мочи. Вывод о целесообразности его использования при гиперактивном мочевом пузыре можно будет сделать лишь по окончании широкомасштабных клинических исследований.

В последние годы возник интерес к применению токсинов при ГМП. Токсин ботулина (торговые названия botox, dysport), используемый в эстетической медицине, способен нормализовать тонус мышцы путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервного окончания. Показаниями к его применению являются сфинктерные дисфункции и нейрогенная гиперактивность детрузора. Токсин назначается в виде внутрипузырных инъекций (в среднем 30 точек) под цистоскопическим контролем. Противопоказаниями считаются инфекция мочевых путей и гиперчувствительность к препарату, хотя лишь у 2% пациентов образуются антитела к ботулотоксину.

Аналоги вазопрессина (4-й тип лекарственных средств), такие, как десмопрессин (минирин, эмосинт), имеют весьма ограниченную область применения. Основным показанием к их назначению остается смещение диуреза в сторону ночных часов (никтурия) и связанные с ним нарушения мочеиспускания. В настоящий момент проводится исследование по использованию аналогов вазопрессина для коррекции императивного недержания мочи.

В лечении женщин старшей возрастной группы с ГМП определенное место занимает заместительная гормональная терапия. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе женщины в виде атрофии влагалища, снижения тонуса сфинктеров и повышения чувствительности мочевого пузыря . Однако многие из положительных эффектов эстрогенотерапии, за исключением воздействия на признаки остеопороза, до настоящего времени недостаточно аргументированы, а мнения по этому поводу следует признать противоречивыми . Эффективность эстрогенотерапии в лечении ГМП можно считать спорной. Исследователи отстаивают целесообразность проведения исследований в соответствии с принципами доказательной медицины и качественной клинической практики.

При выборе метода медикаментозного лечения ГМП необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения, способность и возможность пациентки следовать назначениям врача. Это поможет осуществить правильный подбор препарата и обеспечить высокую эффективность лечения.

После подбора адекватной и эффективной терапии ГМП требуется последующее диспансерное наблюдение и контрольные обследования с интервалами в 3-6 мес.

В. В. Ромих
И. А. Аполихина, кандидат медицинских наук
В. М. Андикян
НЦАГиП РАМН, ММА имени И. М. Сеченова, НИИ урологии, Москва

Литература

Janssen C. C., Lagro-Janssen A. L., Felling A. J. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment // BJU. Int. — 2001. — Vol. 87. — N 3. — P. 201-206.

Hay-Smith E., Вo К., Berghmans L. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) // Oxford: The Cochrane Library, 2001.

Herbison P., Plevnik S., Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Vol. 2. — CD002114.

Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress Incontinence // Harefuah. — 1999. — Vol. 136. — N 8. — P. 593-596.

Wang A. C. Bladder-sphincter biofeedback as treatment of detrusor instability in women who failed to respond to oxybutynin // Yi. Xue. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 23. — N 10. — P. 590-599.

Appell R.A. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence // Urology. — 1998. — Vol. 51. — 2A Suppl. — P. 24-26.

Bosch R., Groen J., Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of cronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis //J. Urol. — 1995. — Vol. 154, N2. — PP. 504-507.

Lai H., Boone T., Appell R. Selecting a medical therapy for overactive bladder. Reviews in urology, 2002; 4 (4): 28-37.

Grady D., Brown J.S., Vittinghoff E. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 116-120.

Kuchel G.A., Tannenbaum C., Greenspan S.L., Resnick N.M. Can variability in the hormonal status of elderly women assist in the decision to administer estrogens? // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2001. — Vol. 10. — N 2. — P. 109-116.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – сочетание признаков, вызванное самопроизвольным сокращением мышц пузыря при накоплении мочи. К таким признакам относятся:

желание опорожнить пузырь ночью;
несдерживаемые позывы, которые могут приводить к недержанию мочи.

Различают два вида гиперактивности: идиопатическую (без выясненной причины), встречающуюся примерно у 65% больных, и нейрогенную (вызванную болезнями нервной системы, и так далее), наблюдаемую примерно у 24% пациентов. Урологи выделяют еще и форму, при которой все перечисленные симптомы возникают в отсутствие гиперактивности самой мышцы мочевого пузыря (детрузора), составляющую 11% всех случаев ГАМП. Последняя форма встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин.

Распространенность

Заболевание имеется приблизительно у одного из пяти взрослых жителей Земли. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины, особенно некоторыми формами заболевания. ГАМП встречается у 16% женщин России. Однако миф о том, что ГАМП – болезнь исключительно женщин, связан со значительно более редким обращением мужчин по этому поводу к врачу. Наибольшее число пациентов заболевает в возрасте около 40 лет, и в течение 20 последующих лет заболеваемость среди женского населения выше. Среди больных в возрасте за 60 постепенно увеличивается число мужчин.

Частота встречаемости этого заболевания сопоставима с заболеваемостью или депрессией, то есть это довольно широко распространенное хроническое заболевание. Особенностью болезни является то, что даже в Соединенных штатах Америки 70% больных по каким-то причинам не получают лечение.
Во многом это связано со стеснением больных и плохой информированностью о возможности лечения этого заболевания. Поэтому пациенты приспосабливаются, изменяя привычный образ жизни, при этом качество ее значительно снижается. Становятся невозможными дальние поездки или даже обычный поход по магазинам или экскурсия. Нарушается ночной сон. Больные реже встречаются с родными, друзьями. Нарушается их работа в коллективе. Все это ведет к нарушению социальной адаптации пациентов с ГАМП, делая это заболевание значимой медико-социальной проблемой.

Нужно отметить низкую информированность не только пациентов, но и врачей в вопросах, связанных с причинами, проявлениями, диагностикой и лечением заболевания.

Причины

Как следует из названия, идиопатическая гиперактивность имеет невыясненную причину. Считается, что в ее развитии участвуют поражения нервных окончаний, отвечающих за работу мышцы пузыря, а также изменения строения этой мышцы. В местах, где нарушена иннервация мышцы, отмечается повышенная возбудимость мышечных клеток, прилегающих друг к другу. При этом спровоцированное растяжением пузыря во время его наполнения рефлекторное сокращение мышечной клетки, как цепная реакция, передается по всей стенке органа. Такая теория, объясняющая развитие гиперактивности чрезмерной сократительной реакцией клеток при денервации (отсутствии нормальной нервной регуляции), является общепринятой.

Факторы, способствующие развитию ГАМП:

женский пол;
пожилой возраст (60 лет и более);
синдром раздраженного кишечника;
депрессия, эмоциональная неустойчивость, хроническое нервное напряжение.

Предрасположенность женщин к развитию болезни обусловлена, как считают сегодня специалисты, более низким уровнем в их мозге серотонина. Он еще больше снижается во время любых гормональных изменений, делая женщину изначально более вероятной жертвой болезни.

У пожилых пациентов склонность к появлению ГАМП обусловлена снижением эластичности мышцы пузыря и ее ишемией, то есть недостаточным кровоснабжением. Эти факторы приводят к гибели мышечных клеток и повреждению нервов, отвечающих за правильный ритм мочеиспускания. При этом также запускается цепная реакция мышечных клеток, связанная с денервацией мышцы пузыря.

Еще одним провоцирующим фактором, характерным в основном для женщин, являются воспалительные процессы мочеполовых путей.

Нейрогенная гиперактивность встречается у людей обоих полов с одинаковой частотой. Она вызвана повреждением путей, проводящих нервные импульсы по спинному мозгу, и вышележащих нервных центров. При этом пораженный в результате болезни мозг подает сигналы на опорожнение при неполном мочевом пузыре, вызывая классическую клинику ГАМП. Нейрогенная гиперактивность встречается при опухолях мозга, выраженном , болезни Паркинсона, травмах и и спинной мозг.

Внешние проявления

Существуют три основных симптома ГАМП:

мочеиспускание чаще 8 раз за сутки (из них более одного раза ночью);
срочные (ургентные), внезапные и очень сильные позывы не менее двух раз в сутки;
недержание мочи.

Самый стойкий признак – учащенное мочеиспускание, которое иногда делает пациенток совершенно нетрудоспособными и приводит к необдуманным решениям с тяжелыми последствиями.

Более редко встречается недержание мочи, но оно еще тяжелее переносится. В течение трех лет примерно у трети пациенток этот признак то самостоятельно исчезает без лечения, то вновь появляется.

Диагностика

Изучаются жалобы, история жизни и болезни пациента. Больного просят в течение как минимум трех дней вести дневник мочеиспускания. Будет большой экономией времени, если на первичный прием к урологу пациент попадет с уже заполненным дневником.

В дневнике должно быть отмечено время мочеиспускания и объем выделенной мочи. Очень полезна дополнительная информация:

наличие императивных («приказывающих») позывов;
эпизоды недержания;
использование специальных прокладок и их количество;
объем выпитой за день жидкости.

При сборе анамнеза обращают особое внимание на неврологические и гинекологические заболевания, а также сахарный диабет. Обязательно уточняют информацию о родах и оперативных вмешательствах на мышцах промежности.

Проводится влагалищное исследование и кашлевой тест (во время такого осмотра женщину просят покашлять). Проводят ультразвуковое исследование матки, почек, мочевого пузыря. Берут анализ мочи, делают ее посев для выявления инфекции. Пациента должен осмотреть невролог и дать детальное заключение.

Уродинамические исследования ранее считались неотъемлемой частью диагностики. Но они давали полезную информацию лишь у половины пациентов с ГАМП. Поэтому сегодня комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) назначается в следующих случаях:

затруднение при постановке диагноза;
смешанный тип недержания мочи;
предшествующие операции на органах таза;
сопутствующие болезни нервной системы;
неэффективность лечения;
планирование потенциально тяжелого лечения, например, хирургического;
подозрение на нейрогенную гиперактивность.

При подозрении на нейрогенную гиперактивность невролог должен также назначить следующие обследования:

исследование соматосенсорных вызванных потенциалов;
магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга и позвоночника.

Лечение

Терапия ГАМП разработана не вполне хорошо. Это связано с разнообразной клинической картиной и индивидуальностью проявлений. Кроме того, используемые препараты нередко малоэффективны и токсичны.

Основные направления лечения:

немедикаментозное;
лекарственное;
хирургическое.

Как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с назначением лекарств применяется поведенческая терапия. Она заключается в привычке пациента контролировать работу своего мочевого пузыря, относясь к нему как к непослушному ребенку, за которым нужно тщательно следить. Нужно мочиться через определенные промежутки в течение дня, все более увеличивая их. Такая тренировка особенно полезна при ослабленных позывах и недержании.

В молодом возрасте рекомендуют выполнять упражнения Кегеля. Многие женщины знакомы с ними со времен родов, когда применяли их для тренировки мышц тазового дна. Эти приемы позволят натренировать и мышцы вокруг мочеиспускательного канала.

Поведенческая терапия и лечебная физкультура практически не имеют противопоказаний, они безвредны и бесплатны, что позволяет рекомендовать их подавляющему большинству пациенток.

Хирургическое лечение включает следующие операции:

денервация мочевого пузыря (прекращение передачи импульсов, вызывающих сокращение детрузора);
миоэктомия детрузора, снижающая площадь слишком сильно реагирующей поверхности мышцы;
кишечная пластика, при которой часть стенки пузыря замещают стенкой кишечника, не способной к императивным сокращениям.

Такие операции сложны и проводятся лишь по индивидуальным показаниям.

Эффективный препарат

Основа лечения больных с ГАМП – лекарственные препараты. Из них ведущими являются антихолинергические средства. Их действие основано на подавлении мускариновых рецепторов, отвечающих за сокращение мышцы пузыря. Блокада рецепторов вызывает снижение мышечной активности, симптомы ГАМП уменьшаются или проходят.

Одно из самых первых лекарств этой группы - оксибутинин (Дриптан), разработанный еще в середине прошлого века. Он довольно эффективен, но обладает рядом нежелательных явлений: сухость во рту, нечеткое зрение, запоры, частое сердцебиение, сонливость и другие. Такие нежелательные явления привели к поиску новых форм введения препарата: трансректального, внутрипузырного, трансдермального. Разработана также форма медленного высвобождения, которая при той же эффективности обладает заметно более хорошей переносимостью и принимается один раз в день. К сожалению, в России она пока не зарегистрирована.

Широко используется и троспиума хлорид. По эффективности он близок к оксибутинину, но лучше переносится. Его эффективность и безопасность клинически подтверждены.

Специально разработан для лечения ГАМП толтеродин. По эффективности он сравним с первыми двумя средствами, но значительно лучше переносится. Препарат хорошо изучен. Его оптимальная дозировка – по 2 мг дважды в день. Существует и медленно освобождающаяся форма препарата, значительно реже вызывающая сухость во рту. Такая форма может применяться в большой дозировке, позволяющей полностью избавиться от симптомов заболевания.

Толтеродин имеет следующие противопоказания:

задержка мочеиспускания (чаще бывает у мужчин);
нелеченная закрытоугольная глаукома;
миастения;
язвенный колит в стадии обострения;
мегаколон (расширение кишечника).

У всех остальных пациенток все симптомы значительно уменьшаются уже через 5 дней приема.

Максимальный эффект проявляется через 5- 8 недель приема. Однако для его поддержания необходимо постоянно принимать эти препараты. Их отмена приведет к рецидиву болезни.

Еще одним возможным эффектом после применения любых антихолинергических средств, в том числе и толтеродина, является нарушение сократимости мочевого пузыря. Возникает неполное его опорожнение, что может вызвать постоянную задержку мочи в мочеточниках и лоханках почек с развитием в последующем . Поэтому при появлении чувства неполного опорожнения пузыря больные, получающие эти препараты, должны срочно обратиться к врачу. При наблюдении таких пациентов объем остаточной мочи (не выпущенной во время мочеиспускания) должен измеряться с помощью УЗИ ежемесячно.

5649 0

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря таковы:

медикаментозное лечение;

немедикаментозная терапия:

* тренировка мышц тазового дна;
* упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи;
* электрическая стимуляция;
* хирургическое лечение.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленною и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями. Эффективность такого вида лечения составляет 12-90%.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) - наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30-50 сокращений в день длительностью от 1 до 15 20 с. Задача метода биологической обратной связи - приобретение умения пациента сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Недостатки поведенческой терапии. Существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии. Лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться, то есть ценность данного метода может быть ограничена у пациентов, имеющих психические дефекты, а также у тех, кто имеет небольшую мотивацию к лечению. Эффективность данного метода лечения составляет от 12,6 до 68,4% (в среднем 20-25%). Частота эпизодов ургентного недержания мочи при данном виде терапии уменьшается на 60-80%.

Электрическая стимуляция:

Уретрального и анального сфинктеров;
мышц тазового дна;
волокон n. pudendus и n. tibialis; корешков сакральною отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению емкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Эффективность данной терапии в среднем составляет 75-83%. Длительность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

Хирургическое лечение:

Сближение седалищно-пещеристых мышц;
сакральная и пудендальная невротомия;
разрушающие спиртовые блокады;
цистолизис;
длительное растяжение или охлаждение мочевого пузыря (эндовезикально);
блокада крестцовых и половых нервов лидокаином;
отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому;
миэктомия; кишечная пластика.

Фармакотерапия

Фармакотерапия - один из самых распространенных методов лечения ГМП. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Метод вызывает интерес прежде всего благодаря доступности, возможности длительного применения и индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на миогенный и нейрогенный механизмы развития ГМП. Ее цель - устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной емкости мочевого пузыря. Мишени фармакотерапии можно условно разделить на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а к периферическим - мочевой пузырь, уретра, предстательная железа , периферические нервы и ганглии.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции: селективность действия на мочевой пузырь, хорошая переносимость, возможность длительной терапии, эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического - возрастает, вследствие чего снижается внутрипузырное давление, снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная функция детрузора,

В настоящий момент наиболее часто при лечении гиперактивного мочевого пузыря применяют препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказано, что опосредованная ацетилхолином стимуляция м-холинорецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между преимуществами и недостатками препаратов.

Антимускариновое действие обычно вызывает сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сонливость. Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне приема этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

В нормальном мочевом пузыре сцепление между пучками мышечных волокон гарантирует, что возникновение диффузной активности не приведет к повышению давления в мочевом пузыре. В ГМП эти связи усилены, что приводит к возникновению волны диффузного возбуждения, императивному позыву и неконтролируемым сокращениям детрузора. Эта гипотеза объясняет эффективность антимускариновых препаратов при ургентном недержании мочи. Если часть ганглиев возбуждается непосредственно сенсорными нервами, то подавление этого эффекта должно привести к устранению как императивных позывов, так и нестабильных сокращений.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов служит атропин, оказывающий выраженное системное действие. И хотя некоторые пилотные исследования показали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самым распространенным методом введения сейчас служит электрофорез. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет большой исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

Ранее «золотым стандартом» в лечении гиперактивного мочевого пузыря считали оксибутинин (дриптан®), обладающий антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием, хотя не все из вышеперечисленных свойств реализуются при терапевтических дозах. Необходим индивидуальный подбор дозы, и пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день.

Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2-3 раза в день. У пожилых рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2-3 раза в день, Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней, до корректировки (уменьшения или увеличения) в зависимости от выраженности клинического эффекта. При использовании оксибутинина в обычной дозе 5 мг 3 раза в день побочные эффекты, обусловленные холинолитической активностью (сухость во рту, сонливость, тахикардия, торможение перистальтики), возникают более чем у половины больных и вынуждают их прекратить прием препарата.

С целью уменьшения выраженности побочных эффектов дозу оксибутинина снижают до 2,5 мг 3 раза в день. Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей, заставляющих врачей отказываться от его применения. Это прежде всего отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

Толтеродин (детрузитол®) - первый препарат, целенаправленно синтезированный для лечения пациентов с ГМП, проявляющимся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи. Данный препарат разработан с использованием комплексного подхода к достижению селективности в отношении мочевого пузыря.

Это лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желез. Помимо этого, препарат обладает свойствами блокаторов кальциевых каналов. Результаты свидетельствуют о том, что детрузитол® переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином (табл. 5-10).

Таблица 5-10. Сравнительная аффинность к м-холинорецепторам (in vitro) толтеродина и оксибутинина

Детрузитол® - мощный конкурентный антагонист м2- и м3-мускариновых рецепторов, локализованных в мочевом пузыре и слюнных железах. Он блокирует кальциевые каналы и, таким образом, оказывает двойное действие на мочевой пузырь. За счет такого двойного действия толтеродина и избирательности к специфическому (м2) подтипу мускариновых рецепторов селективность толтеродина выше (он больше действует на мочевой пузырь, чем на слюнные железы, это показано в исследованиях in vivo), что, по-видимому, и обусловливает его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутинином. Новая форма толтеродина (детрузитола®) - капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек - в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

Один из препаратов, часто применяемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря, - м-холиноблокатор солифенацин (везикар®), специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов (табл. 5-11).

Таблица 5-11. Сравнительная селективность различных м-холиноблокаторов по отношению к мочевому пузырю (Ohtake A. et al., 2004)

Эффективность препарата в дозах 5 и 10 мг была изучена и доказана в большом количестве клинических исследований у больных с синдромом ГМП: было отмечено статистически значимое снижение количества мочеиспусканий (включая ночные), эпизодов ургентности, увеличение среднего объема мочеиспусканий. Эффект проявляется уже в течение первой недели лечения, достигая максимальной величины через 4 нед.

Эффективность препарата сохраняется при длительном применении (по меньшей мере, 12 мес). Высокая селективность в отношении мочевого пузыря в сочетании с удобством приема (1 раз/сут) и высокой безопасностью - важные свойства солифенацина, существенно повышающие приверженность к лечению со стороны пациентов. Также важным аспектом выбора м-холиноблокатора для данной категории больных служит его влияние на когнитивные функции. С учетом этого препаратами выбора можно считать солифенацин и троспия хлорид.

Еще один м-холиноблокатор, используемый в лечении гиперактивного мочевого пузыря , - троспия хлорид (спазмекс®). Это парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Препарат является конкурентным антагонистом ацетилхолина па рецепторах постсинаптических мембран.

При этом блокируется мускариновое действие ацетилхолина и ингибируется ответ, вызванный поеттанглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва. Спазмекс® снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

В настоящее время становится интересным использование в лечении ГМП в-адревомиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Недавними исследованиями была обнаружена роль уротелия в развитии дисфункции мочевого пузыря. Стало известно, что стимуляция в-адренорецепторов уротелия приводит к выделению оксида азота (NO) , который, в свою очередь, способен регулировать активность афферентных нервов. в-Адреномиметики могут индуцировать выделение из уротелия ингибитора, обладающего способностью подавлять сокращения гладкой мускулатуры. Таким препаратом является мирабетрон, появление которого на российском фармацевтическом рынке - дело уже недалекого будущего.

Другая группа лекарственных средств, применяемых в лечении нарушений мочеиспускания (в том числе ГМП), - а-адреноблокаторы, влияющие на снижение или устранение функциональной инфравезикальной обструкции. а-Адреноблокаторы снижают тонус внутреннего сфинктера, оказывают благотворное действие на функции детрузора непосредственно и через сосудистый компонент, расширяя кровеносные сосуды и улучшая кровообращение в стенке мочевого пузыря.

Наиболее известные а-адреноблокаторы, применяемые в урологической практике, - тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин. Наибольшей уроселективностью среди остальных а-адреноблокаторов обладает тамсулозин, характеризующийся суперселективным действием на а1а-подтип адренорецепторов. Данный факт определяет отличительную особенность данного препарата - отсутствие необходимости титрования дозы препарата.

Очевидно, блокирующее действие на а1a-адренорецепторы предстательной железы и а1d-адренорецепторы мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур, по предварительным результатам исследований с матричной рибонуклеиновой кислотой (мРНК) , которые требуют дальнейшего подтверждения) способствует уменьшению выраженности как симптомов наполнения, так и симптомов опорожнения.

Существуют данные о том, что a1b-адренорецепторы, которые находятся в кровеносных сосудах, вызывают сокращение гладкомышечной ткани в них и участвуют в регуляции артериального давления, что особенно важно учитывать при лечении пациентов пожилого возраста. Подтип-неселективные а-адреноблокаторы не только уменьшают выраженность СНМП, но и блокируют а1b-адренорецепторы сосудов, что вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Именно поэтому терапию подтип-неселективными а-адреноблокаторами необходимо начинать с маленькой дозы, постепенно титруя ее до достижения эффективной терапевтической дозы.

Тамсулозин (омник®, омник окас®) - специфический блокатор а1-адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части урегры. Гипотетически существуют и другие точки приложения тамсулозина. Возможно, улучшение наполнения мочевого пузыря происходит в результате блокады а1d-адренорецепторов детрузора и/или спинного мозга, что приводит к уменьшению гиперактивности детрузора и улучшает функционирование мочевого пузыря в фазе наполнения.

Кроме того, возможно, тамсулозин блокирует пресинаптические a1-адрепорецепторы в холинергических нервных окончаниях в мочевом пузыре и/или на уровне периферических ганглиев, что приводит к уменьшению высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и подавлению непроизвольных сокращений детрузора. Антагонист а1-адренорецепторов тамсулозин - высокоселективный препарат, который действует преимущественно на а1a-адренорецепторы, в меньшей степени на а1d-адренорецепторы и практически не влияет на а1b-рецепторы.

Тамсулозин избирательно и конкурентно блокирует постсинаптические а1d-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре шейки мочевого пузыря, уретры, а также а1d-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, уретры и улучшению функций детрузора. За счет этого уменьшаются симптомы функциональной инфравезикальной обструкции.

Способность тамеулозина воздействовать на а1a-адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с а1b-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благодаря такой высокой селективности препарат не вызывает какого-либо клинически значимого снижения артериального давления как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у больных с нормальным исходным артериальным давлением.

Тамсулозин не подвергается эффекту «первого прохождения» и медленно трансформируется в печени с образованием фармакологически активных метаболитов, сохраняющих высокую селективность к а1a-адренорецепторам. Большая часть активного вещества присутствует в крови в неизмененном виде. Эти особенности позволяют выделять его среди остальных препаратов данной группы и рекомендовать для использования в комплексном лечении.

Таким образом, это лекарственное средство обладает улучшенным профилем безопасности в отношении побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Учитывая указанную положительную особенность тамеулозина, в случае необходимости назначения а1-адреноблокатора этот препарат можно рекомендовать даже больным со склонностью к артериальной гипотензии.

Тамсулозин почти полностью всасывается в кишечнике и обладает практически 100% биодоступностью. Дозировка не требует титрования и индивидуального подбора, как у остальных a1-адреноблокаторов, и может быть полной терапевтической с самого начала лечения, составляя 0,4 мг (1 капсула) 1 раз/сут после завтрака. Это позволяет обеспечить быстрое начало действия и уменьшение выраженности симптомов по сравнению с неселективными а1-адреноблокаторами, дозу которых нужно постепенно увеличивать.

Частота нарушения эякуляции при назначении антагонистов а1-адренорецеиторов мала, но существует мнение, что при использовании тамеулозина частота нарушения эякуляции (ретроградная эякуляция) может возрастать по сравнению с другими а1-адреноблокаторами.

Среди дженериков тамеулозина используют сонизин®, тулозин®, тамсулон-ФС®, таниз-К®, фокусин®; дженерики доксазозина - артезин®, зоксон®, камирен®.

Благоприятное влияние а-адреноблокаторов на детрузор может быть обусловлено их сосудорасширяющим действием, улучшающим функции мышц мочевого пузыря.

Другая группа препаратов, применяемых в лечении гиперактивного мочевого пузыря, - антагонисты ионов кальция, а также препараты, открывающие калиевые каналы.

Из групп лекарственных средств, действующих на каналы мембран, особое внимание привлекают антагонисты ионов кальция и активаторы калиевых каналов, механизм действия которых основан на ингибировании сокращений или расслаблении миоцитов за счет гиперполяции клеточных мембран. Антагонисты кальция (нифедипин) увеличивают объем мочевого пузыря, уменьшают сократительную активность миоцитов детрузора.

Недельный курс лечения нифедипином дает положительный эффект, что предоставляет возможность его применения в лечении нейрогенной гиперактивности. Антагонисты кальция тормозят тоническую фазу сокращения детрузора, что является причиной недостаточной эффективности. Побочные эффекты (артериальная гипотензия, боли в эпигастральной области, тошнота, сухость во рту, появление желудочковых аритмий) и недостаточная эффективность ограничивают использование препаратов этой группы.

Лекарственные средства, открывающие калиевые каналы, снижают поступление кальция в клетку и приводят к мышечной релаксации. Блокаторы кальциевых каналов обладают специфической способностью тормозить проникновение ионов кальция в миофибриллы и этим понижать активность миофибриллярной (Са-активируемой) аденозинтрифосфатазы (АТФ) . Торможение активности АТФазы приводит к уменьшению использования мышечными волокнами фосфатов и снижению поглощения кислорода. Это приводит к уменьшению сократительной активности детрузора. Типичные представители блокаторов Са-каналов - веранамил и нифедипин, которые могут уменьшать частоту и амплитуду непроизвольных сокращений детрузора, увеличивать емкость мочевого пузыря и снижать симптомы гиперактивности детрузора.

Следующая группа препаратов, используемых в лечении ГМП, - трициклические антидепрессанты. Амитриптилин тормозит обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого, он оказывает центральное и периферическое антихолинергическое действие и обладает тормозящим эффектом на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах.

До появления антихолинергических препаратов амитриптилин достаточно широко использовали при лечении гиперактивности детрузора. Трициклические антидепрессанты способствуют повышению емкости мочевого пузыря, снижению сократительной способности детрузора и повышению уретрального сопротивления. Применение трициклических антидепрессантов показало высокую эффективность при лечении энуреза как у детей, так и у взрослых.

Однако побочные эффекты, такие как слабость, тремор, ортостатическая гипотензия, аритмия, замедление или исчезновение оргазма, осложняют назначение этих препаратов. Амитриптилин обладает кардиотоксическим действием, особенно при длительном применении, что необходимо учитывать при лечении функционального расстройства нижних мочевых путей, а также может вызывать ортостатическую гипотензию и желудочковую аритмию. Данный факт ограничивает применение препарата.

Еще одним антидепрессантом, используемым при лечении ГМП, служит тразодон - производное триазолопиридина, по химической структуре не относится к трициклическим, тетрациклическим или другим группам антидепрессантов. Препарат имеет широкий спектр действия: анксиолитическое, тимолептическое, миорелаксирующее и седативное. Тразодон незначительно влияет на обратный захват дофамина и норадреналина, в основном действуя на обратный захват серотонина. По степени эффективности этот препарат сопоставим с трициклическими антидепрессантами, значительно превосходя их в плане безопасности и меньшей выраженности побочного действия. Возможно, тразодон наиболее эффективен при никтурии. Его назначают по 60 мг 1 раз/сут (возможно увеличение дозы до 120 мг/сут в 2 приема).

Дулоксетин (симбалта®) - новый антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии. Препарат можно использовать при комбинированной форме недержания мочи. Лечебный эффект при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием ее высокого тонуса во время фазы наполнения мочевого пузыря.

Другая группа лекарственных средств для коррекции императивных (ургентных) нарушений - аналоги вазопрессина [десмопрессин (минирин®)].

Это синтетические аналоги вазопрессина с выраженным антидиуретическим действием. По сравнению с вазопрессином облагают менее выраженным действием на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов. Применение аналогов вазопрессина способствует уменьшению мочеотделения, их можно использовать при лечении первичного ночного недержания мочи. При назначении необходим особый контроль за пациентами, нужна осторожность при нарушениях функций почек, сердечно-сосудистых заболеваниях, малой емкости мочевого пузыря.

Рядом авторов было высказано предположение о роли простагландинов в повышении активности детрузора, снижение их количества может помочь устранить гиперактивность мочевого пузыря. Предлагают использовать ингибитор синтеза простагландинов индометацин, оказавшийся эффективным при расстройствах дневного мочеиспускания, что было подтверждено цистометрическими исследованиями.

У женщин в климактерическом периоде базой лечения нарушений мочеиспускания, включая императивные, служат эстрогены. В постменопаузе эффективность лечения увеличивается при назначении заместительной гормонотерапии. Исследованиями последних лег установлено, что заместительная гормонотерапия служит основой лечения при императивных нарушениях мочеиспускания у пациенток в различных периодах климактерического периода, а так называемые селективные модуляторы негормональных рецепторов мочеполового тракта подбирают индивидуально и рассматривают как адъювантную терапию.

Гормонозаместительное лечение урогенитальных расстройств можно осуществлять препаратами как с системным, так и с местным действием. К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие 17-в-эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - слабый эстроген, обладающий тропностью в отношении структур урогенитального тракта.

Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом (овестин®) можно использовать в следующих случаях:

Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;
неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);
нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормонотерапии;
при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной заместительной гормонотерапии учитывают такие факторы:

Возраст пациентки;
длительность постменопаузы;
гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе; форму выпуска препарата;
предполагаемую длительность воздействия при лечении урогенитальных расстройств в сочетании с климактерическим синдромом, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Известно, что а-адренергический тормозящий эффект наиболее значим в спонтанной активности детрузора в первый день менструального цикла, то есть при высоком содержании эстрогенов. Это выстраивается в ряд с клиническими наблюдениями, когда эстрогенотерапия приводит к облегчению симптомов ургентной инконтиненции у женщин. Среди женщин с императивными сокращениями детрузора последние уменьшались после использования заместительной эстрогенотерапии. Возможно, это связано с ингибирующей адренергической активностью.

В части случаев используют местное введение непосредственно в мочевой пузырь препаратов, обладающих нейротоксическим воздействием (таких как капсанцин®, БТ-А):

Капсанцин® экстракт из красного перца. Препарат со специфическим механизмом действия, которое заключается в обратимом блокировании ваннилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Этот препарат в настоящее время используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Резинфератоксин (получен из растения Euphorbia resinferа) - агонист TRPV1, десенсибилизатор С-волокон афферентных нервов. По селективности он превосходит капсанцин® в тысячи раз, что обусловливает меньшее количество побочных эффектов данного препарата. Внутрипузырное введение резинфератоксина продемонстрировало различную эффективность. Резинфератоксин обладает способностью увеличивать объем мочевого пузыря у пациентов с ГМП, не вызывая ощущения жжения. Изучение применения этого лекарственного средства в лечении больных с ГМП и интерстициальным циститом продолжается в настоящее время.

Особенности применения БТ-А описаны выше (см. «Рекомендации EAU по минимально инвазивному лечению»).

Наиболее редко применяемые препараты у данной категории больных - агонисты у-аминомасляной кислоты, бензодиазепины, простагландины Е2 и F2a, ингибиторы синтеза простагландинов.

Ввиду сложности иннервации и множественности уровней замыкания рефлекса на мочеиспускание подбор соответствующих характеру поражения средств крайне сложен. Эти препараты используют как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Подбирать их лучше при уродинамическом контроле состояния нижних мочевых путей. Адекватное уродинамическое исследование служит основой выбора рациональной медикаментозной терапии при нарушениях мочеиспускания.

Традиционный метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевою пузыря - стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 мес, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Метод нейромодуляции заднего нерва бедренной кости для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения.

При лечении больных с нестабильностью уретры используют следующие лекарственные средства:

А-адреноблокаторы;
м-холиноблокаторы;
а-адреномиметики;
в-адреноблокаторы (их применение ограничено ввиду неселективности в отношении мочевых путей).

При лечении пациентов со сниженным тонусом и сниженной сократительной активностью детрузора в основном используют антихолинэстеразные пепараты [неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид (калимин-60Н®), ипидакрин (нейромидин®)].

Неостигмина метилсульфат обратимо блокирует ацетилхолинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина у окончаний холинергических нервов, усилению его действия на органы и ткани, восстановлению нервно-мышечной передачи. Оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему, а также прямое холиномиметическое действие на холинорецепторы поперечнополосатой мускулатуры, вегетативных ганглиев и нейронов центральной нервной системы. В терапевтических дозах не оказывает центрального действия, так как плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат принимают внутрь по 15 мг 2-3 раза/сут, вводят подкожно и/или внутримышечно по 0,5-2 мг 1-2 раза/сут.

Пиридостигмина бромид (калимин-60Н ®) - антихолинэстеразное средство, менее активен, чем неостигмина метилсульфат, но действует более продолжительно. Калимии-60Н® принимают внутрь по 0,06 г 1-3 раза/сут, вводят внутримышечно по 1-2 мл 0,5% раствора.

Ипидакрин (9-амино-2,3,5,6,7,8-гексагидро-1Н-циклоцента(b)хинолина хлорида моногидрат, нейромидин®) - обратимый ингибитор холинэстеразы, стимулятор нервно-мышечной проводимости, Также имеет непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульсов в нервно-мышечном синапсе и центральной нервной системе вследствие блокады калиевых каналов возбудимой мембраны. Нейромидин® усиливает действие па гладкие мышцы не только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина. Нейромидин® принимают внутрь 1-3 раза в день. Разовая доза препарата 10-20 мг.

Неврологическим больным с клинической картиной нейрогенной детрузорной гиперактивности мочевого пузыря в амбулаторной практике можно назначить м-холиноблокатор (после обязательного выполнения ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря) при отсутствии остаточной мочи. a1-Адреноблокаторы можно использовать без предварительного специального обследования.

Пациентам с детрузорно-ефинктерной дисеннергией для симптоматического лечения целесообразно назначать уроселективные а-адреноблокаторы, уменьшающие как обструктивную, так ирритативную симптоматику. Больным с нетрузорно-сфинктерной диссинергией и преобладанием ирритативных симптомов следует назначать уроселективные а1-адреноблокаторы в сочетании с м-холиноблокаторами.

Сочетанное использование а-адреноблокатора и м-холиноблокатор, а при лечении больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с функциональной инфравезикальной обструкцией более эффективно, так как направлено одновременно на нивелирование самой детрузорной гиперактивности и устранение динамического компонента инфравезикальной обструкции, которая, в свою очередь, может быть и причиной, и фактором поддержания гиперактивности мочевого пузыря. Использование наиболее селективных препаратов обеих фармакологических групп имеет свои преимущества и помогает избежать нежелательных побочных реакций, которые возможны при использовании менее селективных средств.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев

Согласно статистике, 17% женщин и 16% мужчин страдают заболеванием мочевого пузыря, но только 4% обращаются за помощью к специалисту. Многие просто не догадываются, что у них существуют какие-то проблемы со здоровьем. Так как же распознать наличие болезни мочевого пузыря? Прежде всего необходимо выяснить, что понимают под данным термином.

Что означает гиперактивный мочевой пузырь (ГПМ)?

Мочевой пузырь - это орган, состоящий полностью из мышечной ткани. Его задача - накопление и выведение мочи через мочеиспускательный канал. Стоит отметить, что расположение, форма и размеры органа изменяются в зависимости от его наполнения. Где мочевой пузырь располагается? Наполненный орган имеет яйцевидную форму и располагается над переходным соединением между костями скелета (симфизом), прилегающим к брюшной стенке, смещая вверх брюшину. Пустой мочевой пузырь полностью лежит в полости малого таза.

ГПМ - это клинический синдром, при котором возникают частые, неожиданные и трудно подавляемые позывы к мочеиспусканию (они могут быть как в ночное, так и в дневное время). Под словом «гиперактивный» подразумевается, что мышцы мочевого пузыря работают (сокращаются) в усиленном режиме при небольшом количестве мочи. Это провоцирует у больного частые нетерпимые позывы. Таким образом, у пациента развивается ложное ощущение, что у него постоянно полный мочевой пузырь.

Развитие заболевания

Чрезмерная активность мочевого пузыря обуславливается снижением количества М-холинорецепторов. Их количество изменяется под влиянием тех или иных причин. В ответ на недостаток нервной регуляции в гладкомышечных тканях органа формируются структурные образования тесных взаимосвязей между соседними клетками. Результатом этого процесса является резкое возрастание проводимости нервного импульса в мышечной оболочке мочевого пузыря. Гладкомышечные клетки обладают высокой самопроизвольной активностью и начинают реагировать на незначительный раздражитель (небольшое количество мочи). Их сокращение быстро распространяется на остальные группы клеток органа, вызывая синдром ГПМ (гиперактивный мочевой пузырь).

Факторы появления ГПМ

1. Нейрогенные:

Болезни центральной и периферической нервной систем (например, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера);

Инсульт;

Рассеянный склероз;

Остеохондроз;

Сахарный диабет;

Травмы спинного мозга;

Грыжа Шморля;

Последствия хирургического лечения позвоночника;

Спондилоартроз позвоночника;

Интоксикации;

Миеломенингоцеле.

2. Не нейрогенные:

Аденома простаты;

Возраст;

Анатомические нарушения пузырно-уретрального участка;

Сенсорные нарушения, в основном связанные с недостатком эстрогенов в постклимактерический период.

Формы заболевания

В медицине выделяют две формы болезни ГПМ:

Идиопатический ГПМ - болезнь обусловлена изменением сократительной деятельности мочевого пузыря, причина нарушений неясна;

Нейрогенный мочевой пузырь - нарушения сократительной функции органа характерны при заболеваниях нервной системы.

Характерные симптомы

Гиперактивный мочевой пузырь определяется следующими признаками:

Учащенные позывы к мочеиспусканию, при этом моча выделяется в небольшом количестве;

Неспособность удерживать мочу - внезапно возникающие позывы к мочеиспусканию такой силы, что больной не успевает дотерпеть до туалета;

Многократные ночные мочеиспускания (здоровый человек не должен мочиться по ночам);

Недержание мочи - неконтролируемое подтекание мочи.

ГПМ у женщин

2. Немедикаментозное лечение.

Поведенческая терапия заключается в формировании режима мочеиспусканий, коррекции образа жизни. В период лечения больному необходимо соблюдать режим дня, избегать стрессовых ситуаций, ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, следить за питанием. Людям, страдающим ГПМ, запрещено употреблять в пищу острые блюда, газированные и кофеинсодержащие напитки (чай, кофе, кола), шоколад, заменители сахара и алкоголь.

Кроме этого, в период поведенческой терапии пациенту нужно опорожнять мочевой пузырь по определенному графику (в зависимости от частоты мочеиспусканий). Этот метод помогает осуществлять тренировку мышц мочевого пузыря и восстанавливать контроль над позывами к мочеиспусканиям.

Физиотерапия может состоять из электростимуляции, электрофореза и др.

ЛФК - разнообразные упражнения, направленные на укрепление тазовых мышц.

Лечение базируется на основе обратной биологической связи. Пациент с помощью специальных аппаратов (устанавливаются специальные датчики, которые вводятся в тело мочевого пузыря и прямой кишки; датчики соединены также с монитором, на нем отображается объем мочевого пузыря и фиксируется его сократительная деятельность) наблюдает, при каком объеме жидкости происходит сокращение мочевого пузыря. В это время больной должен волевыми усилиями с помощью сокращения тазовых мышц подавить позыв и сдержать желание помочиться.

3. Хирургическое лечение применяют только в тяжелых случаях (денервация мочевого пузыря, кишечная пластика для отведения мочи в кишечник, стимулирование крестцового нерва).

Осложнения ГПМ

Гиперактивный мочевой пузырь нарушает качество жизни больного. У пациента развиваются психические расстройства: депрессии, нарушения сна, постоянное беспокойство. Также происходит социальная дезадаптация - человек частично или полностью утрачивает способность приспосабливаться к условиям окружающей среды.

Профилактика

1. Посещение уролога с целью профилактического осмотра раз в год (сдача необходимых анализов, проведение УЗИ мочевого пузыря при необходимости и т. д.).

2. Не нужно откладывать визит к врачу при появлении симптомов нарушения мочеиспускания.

3. Важно обращать внимание на частоту мочеиспусканий, развитие позыва, качество струи, если имеются неврологические заболевания.

Также с профилактической целью можно выполнять упражнения Кегеля, которые помогут укрепить мышцы мочевого пузыря.

1. Сначала необходимо напрячь мышцы, как при удержании мочеиспускания, медленно досчитать до трех и расслабиться.

2. Затем напрячь и расслабить мышцы - это важно стараться выполнять как можно быстрее.

3. Женщинам необходимо потужиться вниз (как при родах или стуле, но не так сильно); мужчинам потужиться, как при стуле или мочевыделении.

Учащенное мочеиспускание очень негативно отражается на всех сферах жизни. Чтобы избежать развития психологических проблем, необходимо вовремя обратиться за помощью к специалисту.